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o Sindrome Vulvo-Vestibolare (SVV)

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scritto da Aida Blanchett per il Professionista • last update 08/29/2012]

La Sindrome VulvoVestibolare (SVV), comunemente denominata vestibolite vulvare, è un'infiammazione cronica del vestibolo sine materia apparentemente, cioè senza che all'apparenza vi sia motivo d'infiammazione -e spesso non viene rilevato nemmeno il rossore della mucosa. Più propriamente perciò va chiamata Vestibulodinìa, poiché il termine "vestibolite" indica soltanto "infiammazione", in virtù del suffisso in -ite (=infiammazione). Noi spesso per comodità continuiamo a chiamarla vestibolite vulvare o vv. A lungo termine degenera in Vulvodinìa, ove "dinìa" significa "dolore". Questo etimo è corretto, e nel contempo si riferisce a una condizione infiammatoria tipica di certe sindromi neuropatiche: l' Allodinia.

Da recenti studi emerge che, se è vero che si può avere una progressione della Vulvodinìa da provocata a spontanea, da localizzata a generalizzata, è vero altresì che Vestibulodinìa e Vulvodinìa possano esprimere due distinti disturbi: donne con una lunga storia di Vestibulodinìa possono non sviluppare mai una Vulvodinìa generalizzata; per quanto riguarda il dolore poi, altre donne affette da dolore vulvare generalizzato possono non sviluppare mai una dispareunìa introitale: non è quindi detto che in questa patologia debba essere presente necessariamente e in ogni circostanza dolore (che nei casi medi e severi si accompagna spessissimo al rapporto sessuale): può esserci anche "solo" una sensazione di bruciore (apparentemente) inspiegabile e cronico, accompagnato da prurito e/o sensazione delle cosiddette "punture di spillo".

Essa è in realtà una sindrome, da cui anche l'acronimo SVV, sindrome della vestibolite vulvare, riclassificata in Sindrome VulvoVestibolare.
Una sindrome è per definizione una serie di sintomi, una sintomatologia articolata.



Il Vestibolo vulvare è l'area compresa fra l'anello imenale, internamente (parti della membrana dell'imene), la linea di Hart, esternamente (giunzione squamomucosa), mentre superiormente è delimitata dal clitoride e inferiormente dalla cute perineale della forchetta o fossa navicolare; in quest' area hanno sbocco le ghiandole maggiori del Bartolini e di Skene e le ghiandole minori accessorie. Si tratta in sostanza della porzione di vulva attorno all'introito vaginale, verso il perineo (il perineo è la porzione di mucosa che separa la vagina dall'ano), appunto anche chiamata forchetta.

Come dicevo, la vestibolite o meglio Vestibulodinìa è una particolare forma di Vulvodinìa, ove -dinìa è suffisso di orgine greca che significa "dolore", per cui il significato è "dolore vulvare", o meglio Allodinia vulvare. La Vulvodinìa è la patologia che interessa per l'appunto tutta la zona vulvare, non solo il vestibolo, come per la Vestibulodinìa.



Sintomatologia
: i sintomi della Vestibulodinia non si riducono però al solo dolore (vestibulodinìa="allodinia vestibolare"), esattamente allo stesso modo in cui la Vulvodinìa non si "fa sentire" necessariamente con il dolore. Questo fatto mi aveva disorientato sempre nelle innumerevoli visite mediche effettuate: il fatto che mi chiedessero solo se provavo dolore. Io non provavo dolore!

E non mi aiutava appunto il significato del termine quando facevo disperate ricerche: semplicemente non mi riconoscevo in questo sintomo, anche perché i rapporti sessuali non erano affatto un problema - mentre per la maggioranza delle donne vulvodìniche è un calvario più o meno atroce, purtroppo. Ma di fatto, proprio perché si tratta di una sindrome, possono essere compresenti non necessariamente tutti insieme:

  • ♀bruciore (sentirsi una sigaretta spenta "lì sopra", o come un ferro rovente)
  • ♀sensazione di irritazione, di "disepitelizzazione" , come di abrasione
  • ♀una sensazione simile a microtaglietti, fino ad avere visibili ragadi o tagli sulla mucosa
  • ♀sensazione di secchezza
  • ♀sensazione puntoria (come di spilli), pulsatoria
  • ♀sensazione di tensione e anche di stiramento
  • ♀senso come di una coltellata al coito
  • ♀gonfiore più o meno accentuato alla vulva ("gonfia come un canotto")
  • ♀vi può anche essere solo un lieve sentore di fastidio

Questi sintomi possono essere condensati in un altro termine utilizzato dagli anglosassoni per tale patologia: disestesia (vulvar dysesthesia), ove per disestesia si intende un'alterata percezione degli stimoli esterni che in questo caso sono amplificati e generano una condizione di esasperata ipersensibilità. Si tratta cioè di una mucoreattività alterata: percepisci un lieve tocco come se ti si spegnesse su un mozzicone, o comunque un forte fastidio.

La storia delle definizioni della sindrome è lunga e articolata e ancora c'è confusione nell'uso della terminologia. Per la disamina anche su questo rimando alla letteratura medica e scientifica.

Le sensazioni al vestibolo (per la Vestibulodinìa) possono essere spontanee o provocate (indotte dal tocco sulla parte). Vi può essere anche una forma mista.

Si parla di vulvodinìe quando questo corteo sintomatologico non è riconducibile a precise cause microbiologiche o ad altre note e ben inquadrabili patologie.

Si ipotizza che la condizione di flogosi (=infiammazione) ripetuta possa innescare un perpetuarsi della sintomatologia in assenza della eventuale causa che l'aveva innescata: una Candidosi, un'infezione batterica, la stessa cura con candelette, ovuli e lavande (che danneggiano fortemente il delicato equilibrio dell'ecosistema vaginale), oppure irritazioni da sostanze chimiche o da componenti meccaniche (traumi, sfregamenti, un coito non lubrificato etc), cioè tutto ciò che reca un danno tissutale (=un'abrasione dei tessuti, un microtrauma).

Queste sono le cosiddette noxae patogene appunto sia infettive che di diversa natura (dal latino noxa="danno"). Il dolore da "nocicettivo" (=che è giustificato da una causa fisica, un danno oggettivo), diventa neuropatico.

A proposito delle cure per le infezioni, si è ipotizzato che le terapie ripetute possano essere corresponsabili dell'origine delle vulvodinìe. Questo è l'inquadramento dell'International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) proposto nel congresso mondiale del 1999 a Santa Fe in New Mexico e riconfermata al congresso mondiale in Portogallo del 2001.






Fu E. G. Friedrich che nel 1987 (solo allora!) evidenziò i criteri che caratterizzano e identificano la vestibulodinìa (il test prende il suo nome):

  1. Dolore acuto o sensazione di una fitta più o meno lancinante, oppure solo un leggero fastidio nella zona vestibolare conseguente a stimoli tattili o conseguente alla penetrazione vaginale (detta dispareunìa) o per l'inserimento di tamponi;
  2. Ipersensibilità alla pressione nella zona vestibolare e accentuata maggiormente in punti particolari come gli sbocchi delle ghiandole del Bartolini e di Skene, la forchetta e clitoride;
  3. Presenza di aree di eritema vestibolare diffuso, o localizzato in piccole aree (Vestibulodinìa focale) come unico, ma non sempre presente, segno di alterazione clinica all' ispezione.

Nella Vestibulodinìa il sintomo principale è il dolore bruciante -nei casi più lievi, un semplice fastidio- conseguente alla penetrazione (dispareunìa, penetrazione dolorosa) o alla inserzione di tamponi, ma i fastidi sono conseguenti anche all'uso di bicicletta, moto, dopo jogging o, nei casi più gravi alla semplice deambulazione (purtroppo sì). Spesso dopo rapporti sessuali si manifestano fastidi urinari come disuria e bruciore (uretrite postcoitale) senza che vi siano segni di laboratorio deponenti per infezione urinaria (cistite abatterica).

Diagnosi: il test che si effettua per la diagnosi è lo Swab Test ideato appunto da Friedrich, che consiste nel toccare con la punta di un cotton fioc (inglese swab oppure Q-tip da una marca di bastoncini) specifici punti del vestibolo, azione che in caso di Vestibulodinìa provoca una netta sensazione algica (=dolorosa) e/o di bruciore, comunque sproporzionata.

La sua insorgenza può conseguire per svariate cause. La localizzazione può interessare il vestibolo, in toto o in parte o elettivamente il clitoride (Clitoridodinìa o Clitorodinìa) o la forchetta. I sintomi possono persistere per mesi o anni per poi scomparire spontaneamente o dopo terapia.

La Vulvodinìa è più nello specifico un'esagerata sensibilità che riguarda diffusamente tutta la vulva, non solo l'area vestibolare, come abbiamo sottolineato, interessando spesso la cute perineale e accompagnandosi a disturbi rettali e uretrali.

La sensazione di bruciore, prurito, pizzicore ed eventualmente dolore non è indotta (=provocata) e ben delimitata come nella Vestibulodinìa, ma è spontanea, sorda o bruciante, continua, con piccole remissioni (spontaneous vulvar dysesthesia).
Ribadisco: vi può anche essere una forma di Vulvodinia detta "mista" (spontanea+provocata), ed è quella di cui soffrivo io.

Il prurito ha spesso un inizio repentino, il più delle volte non riferibile a precisi input. I sintomi sono paragonabili a quelli di una nevrite (=infiammazione delle microfibre nervose) posterpetica o a interessamento del nervo pudendo (pudendal neuralgia). E qui ci riallacciamo al discorso neuropatia di cui sopra.
L'esame clinico non evidenzia alcuna lesione, per cui per il Medico che non conosce la Vulvodinìa o la Vestibulodinìa vulvare (e precisamente non sa cosa è un'allodinia), i disturbi lamentati dalla paziente significano soltanto per lui uno stato di una non ben specificata "turba psicosomatica", da far trattare con psicofarmaci ai dosaggi previsti per il trattamento della depressione.

❢ Attenzione!
Poiché nella SVV una delle terapie prevede l'uso di psicofarmaci va ricordato che questi farmaci vengono prescritti a dosaggi molto minori rispetto a quelli previsti per il trattamento della depressione. A dosaggi antinevralgici (=bassi, antidolorifici) questi farmaci non possiedono effetto antidepressivo, mentre per converso a dosaggi alti (=antidepressivi) favoriscono la neuropatia e peggiorano la contrattura. Si vedano le Linee Guida di gestione dei protocolli terapeutici farmacologici al riguardo (Bibliografia, Linee Guida).

Pare chiarito che la Vestibulodinìa non necessariamente comporti Vulvodinìa -significa che il problema può restare limitato al vestibolo. Tuttavia nella mia esperienza (riferita a me stessa e ad altre donne) noto più che altro una compresenza di questi disturbi.In ogni caso la Vulvodinìa comprende la Vestibulodinìa. La categorizzazione delle diverse sfumature del disturbo risulta in letteratura ancora poco chiara.

Appare dunque preferibile e più corretto a mio giudizio parlare di Sindrome VulvoVestibolare (SVV).
Meglio ancora, è preferibile parlare di un ampio spettro di sensazioni algiche spesso senza confini ben definiti (sfumature).

• NB Recenti studi sottolineano come Vestibulodinìa e Vulvodinìa appaiano più probabilmente due patologie distinte che spesso vengono a sovrapporsi.

Ai sintomi descritti va aggiunta la contrattura difensiva in variabile intensità del muscolo "elevatore dell'ano" e/o di altre fasce muscolari afferenti al Pavimento pelvico: se tale contrattura si cronicizza, come è altamente probabile avvenga in un quadro sintomatologico doloroso come quello della Sindrome VulvoVestibulare, questa contrazione può causare una mialgia, anche spontanea (mialgia =dolore muscolare):
si può avvertire un dolore circa verso la metà della vagina, e di lato. Questa contrazione causa ipossia (=scarsa ossigenazione dei tessuti), che di rimando stimola la produzione di sostanze proinfiammatorie, le quali causano quindi altro bruciore e dolore: diventa un serpente subdolo che si morde la coda.

Appare pertanto chiaro che il ciclo vizioso dell'infiammazione-dolore-contrattura-neuropatia si automantiene se non viene spezzato in più punti.




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