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Dispareunìa • VULVODINIA.INFO

il Mar 26 Ott 2010, 12:51
Dispareunia
Le cause principali della dispareunia superficiale introitale e mediovaginale possono essere biologiche, psicosessuali e relazionali. Per chiarezza didattica queste tre classi eziologiche vengono tenute distinte, anche se nella realtà clinica sono spesso intrecciate, speciequando la dispareunia è cronica.
A) Cause biologiche
a) di dispareunia superficiale e mediovaginale:
• infettive/ infiammatorie: vestiboliti vulvari (Berg e ron et al., 1997a,b; Meana et al., 1997a, 1997b; Bohm-Starke et al., 1998, 1999, 2001; Graziottin, 2001a; Graziottin & Brotto, 2003); vaginiti (Horowitz, 1991; Kent, 1991; Faro, 1996; Caillouette et al., 1997) vulviti (Heller et al., 1997); cistiti post-coitali (Graziottin, 2001; Simunic et al., 2003). Nelle pazienti affette da dispareunia con VV seguite al nostro Centro San
Raffele Resnati di Milano, il 58,1% presenta una anamnesi di candida cronica, il 33,9% di infezioni batteriche e/o vaginosi recidivanti, da Gardnerella in primis, l’11,3 % da Papillomavirus vulvare, usualmente già trattato altrove con diatermocoagulazione o laserterapia (Graziottin et al., 2001b). Queste patologie possono riconoscere denominatori comuni eziologici, usualmente secondari al trauma “meccanico” del rapporto quando l’eccitazione è scarsa (Graziottin, 2001a, 2004a), quando l’elevatore dell’ano è teso e contratto (De Lancey et al., 1993) e/o quando l’ipoestrogenismo aumenta la vulnerabilità della mucosa vaginale, uretrale e vescicale, specie a livello del trigono (Simunic et al., 2003). Sulla mucosa vestibolare, vaginale o uretrale lesadal microtraumatismo meccanico si possono poi impiantare anche i germi banali dell’ecosistema vaginale, saprofiti patogeni di provenienza intestinale, o miceti del tipo Candida, la cui presenza irritativa ulteriormente potenzia la risposta infiammatoria locale. La presenza di tessuto cavernoso nel terzo esterno dell’uretra spiega perché l’inibizione riflessa dell’eccitazione, secondaria al dolore, possa aumentare anche la vulnerabilità uretrale al trauma (O’Connell et al., 1998). Anche cause infiammatorie posteriori, quali ragadi o tromboflebiti emorroidarie (Wesselmann et al., 1997), possono attivare una contrazione riflessa del muscolo elevatore dell’ano, contrazione che diventa cofattore di dolore alla penetrazione. La vestibolite vulvare è la causa più frequente
di dispareunia introitale e mediovaginale in età fertile. Essa comporta una specifica patologia dei sistemi del dolore, con proliferazione delle terminazione nervose del dolore nel vestibolo vulvare (Bohm-Starke et al., 1998, 1999, 2001) e abbassamento della soglia sistemica del dolore (Pukall et al., 2002). Si parla pertanto di una modificazione del dolore da nocicettivo, e quindi indicatore di un danno in corso,
come succede in corso per esempio di flogosi acute, a dolore di tipo neuropatico, generato cioè all’interno delle stesse vie e centri del dolore (Bonica, 1990; Baron et al.,1999, 2002; Graziottin & Vincenti, 2002) (vedi al paragrafo: fisiopatologia). Questo spiega la crescente attenzione diagnostica e terapeutica al dolore come elemento principe della dispareunia, al pari delle componenti sessuali.
• ormonali: (perdita di estrogeni e di androgeni), con conseguenti distrofie vulvovaginali e difficoltà di eccitazione (arousal) genitale, dei tessuti vascolari perivaginali, prevalentemente estrogenodipendenti (Levin 1992, 1999; Caillouette et al., 1997; Barlow et al., 1997; Notelovitz, 2002); e/o dei corpi cavernosi clitorideo e bulbo-vestibolari, prevalentemente androgeno-dipendenti, in cui l’involuzione interessa sia le componenti vascolari dei corpi cavernosi (Tarcan et al., 1999); sia le strutture mucocutanee (Graziottin, 2001, 2004a,b; Hagedorn et al., 2002). La misurazione del pH vaginale, che in condizioni di ipoestrogenismo si muove dal normale pH 4 fino a pH 7 nella amenorree persistenti giovanili e nella post-menopausa, è il miglior indicatore di impregnazione estrogenica tessutale che il ginecologo possa riscontrare in ambulatorio (Caillouette et al., 1997, Graziottin, 2004 a,b). Richiede pochi secondi di applicazione dello stick (o del guanto con stick incorporato) in vagina e dà immediatamente al clinico e alla donna la descrizione visiva (il colore dello stick cambia a seconda del pH) della situazione obiettiva endocrina vaginale e della correlata modificazione dell’ecosistema vaginale.
• muscolari: ipertono, mialgia tensiva del pavimento pelvico (Travell & Simons, 1983; De Lancey et al., 1993; Graziottin, 2001; Graziottin & Brotto, 2003);
• iatrogene: effetti collaterali della chirurgia perineale, episiotomiarrafia, in primis (Glazener, 1997) nonché colpoplastiche anteriori e posteriori, e pelvica (Wesselmann et al., 1997; Graziottin, 2001b);
• neurologiche: neuropatie sistemiche e periferiche (Shafik, 1998);
• connettive e immunitarie: sindrome di Sjogren (Mulherin et al., 1997);
• vascolari, per effetto di fumo, ipercolesterolemia, ipertensione (Goldstein & Berman, 1998), possono causare difficoltà di eccitazione con conseguente secchezza vaginale, e per più drastici danni vascolari iatrogeni, per esempio, in corso di radioterapia pelvica (Graziottin, 2001b; Schindler, 2002).
b) di dispareunia profonda:
• endometriosi (Fukaya et al., 1993; Zupi et al., 2003);
• malattia infiammatoria pelvica (PID) (Sweet & Gibbs, 1985);
• varicocele pelvico (Graziottin, 2001);
• dolori riferiti, soprattutto a genesi mialgica da trigger points, specie sull’elevatore (Travell & Simons, 1983; De Lancey et al., 1993; Graziottin, 2001a);
• esiti di radioterapia (Graziottin, 2001b);
• sindrome da intrappolamento dei nervi cutanei addominali (ACNES) e pelvici (Shafik, 1998).
Prima di dichiarare che “il dolore è psicogeno”, o che è “tutto nella testa della signora” queste molteplici cause di dispareunia superficiale profonda dovrebbero essere escluse, sia con un’accurata anamnesi, sia con un attento esame obiettivo volto a riconoscere e descrivere accuratamente nella singola donna la mappa del dolore (Graziottin et al., 2001a,d).
B) Cause psicosessuali:
• comorbidità con altri disturbi sessuali femminili: la dispareunia superficiale presenta spesso una comorbidità con altri disturbi sessuali: con il vaginismo, quando il dolore è presente fin dall’inizio della vita sessuale. Il vaginismo potrebbe essere responsabile della dispareunia primaria (lifelong), come emerge nel 29% delle pazienti con VV nella casistica personale (Graziottin et al., 2001b) in cui non è così severo da impedire del tutto la penetrazione, ma è sufficiente a causare dolore coitale, aumentando la vulnerabilità della mucosa introitale alle microabrasioni che poi, infettate dai germi vaginali, possono contribuire all’insorgere della vestibolite vulvare. Scarso o assente desiderio e disturbi dell’eccitazione, possono essere antecedenti al dolore (primari o lifelong, come dichiarato rispettivamente dal 22,68 e dal 17,7% delle pazienti affette da dispareunia da vestibolite vulvare) (Graziottin et al., 2001c). La caduta secondaria o acquisita del desiderio e dell’eccitazione a causa del dolore sono invece riportati rispettivamente dal 58,06 e dal 50,0% delle pazienti con dispareunia da VV. I disturbi dell’orgasmo fin dall’inizio della vita sessuale sono riportati dal 17,7% delle donne con dispareunia e VV; sono acquisiti nel 40,3% (Graziottin et al., 2001c). La comorbidità con disturbi del desiderio e dell’eccitazione è spesso associata anche alla dispareunia profonda da causa biologica, per l’effetto inibitorio che il dolore sessuale ha su ogni dimensione della funzione sessuale;
• molestie sessuali nell’infanzia o adolescenza: sono riportate dal 24,19% delle nostre pazienti affette da dispareunia e VV; di esse circa un quarto (6,45%) riporta abusi di tipo penetrativo (Graziottin et al., 2001c);
• disturbi affettivi, quali l’ansia e la depressione (Asmudson, 2002; Turk, 2002) che possono concorrere sia all’aumentata percezione del dolore, sia alla secchezza vaginale attraverso l’inibizione dell’eccitazione e della lubrificazione, aumentando così la vulnerabilità della mucosa ai microtraumi coitali (Graziottin, 2001a, 2003);
• catastrofismo come modalità di “coping”, ossia come meccanismo di risposta psicologica dominante nei confronti del dolore (Turk, 2002). Le donne che hanno questa modalità di risposta tendono a focalizzarsi sugli aspetti negativi di ogni esperienza, specie se dolorosa, ad avere solo anticipazioni negative, a inibire progressivamente tutte le altre attività esistenziali, a minimizzare i miglioramenti.
L’importanza degli aspetti psicosessuali (che si associano ma non escludono il ruolo di quelli biologici) è stata sottolineata in molteplici studi (Jantos & White, 1997; Sackett et al., 2001; Brotto et al., 2004). Nella realtà clinica, aspetti biologici e psicosessuali sono di regola intrecciati. Quello che varia è la proporzione relativa, il peso specifico di ciascuna variabile nel quadro clinico che ogni donna porta in consultazione.
C) Cause relazionali: possono contribuire al persistere e all’aggravarsi della percezione del dolore, e al peggioramento della dispareunia stessa:
• mancanza di intimità emotiva (Basson 2000; Clulow, 2001);
• relazioni conflittuali con conseguente tensione fisica ed emotiva;
• resistenza ad avere rapporti in contesti affettivi deludenti (Basson, 2000; Brotto et al., 2004);
• problemi sessuali del partner stesso (Dennerstein et al., 2000).
Va altresì sottolineato che anche i fattori psicosessuali e relazionali si traducono sempre in alterazioni delle basi neurobiologiche di una o più delle quattro emozioni di comando fondamentali (Panksepp, 1998; Solms e Turbull, 2002) (vedi il capitolo 2 sulla neurobiologia del desiderio), per la interdipendenza tra psicoplasticità e neuroplasticità: non c’è espressione psichica senza che milioni di neuroni interagiscano tra loro! (Kandell et al., 2000). Per esempio, la collera e la frustrazione comporteranno un aumento di attività del sistema della collera-rabbia, la cui iperattivazione cronica a basso livello tende a inibire il desiderio sessuale e l’eccitazione mentale e genitale nella donna. La paura del dolore inibirà la disponibilità sessuale, attraverso la frenata che il sistema dell’ansia-paura esercita sui circuiti appetitivi del desiderio, e l’iperattivazione parallela del sistema adrenergico, che inibisce l’eccitazione genitale attraverso la vasocostrizione.
FISIOPATOLOGIA E STORIA NATURALE DEL DOLORE NELLA VESTIBOLITE VULVARE
La vestibolite vulvare (VV) è la causa più frequente di dispareunia in età fertile. Merita di essere esaminata in maggiore dettaglio dal punto di vista fisiopatologico, in quanto riassume bene la complessità dei fattori interagenti nella genesi del dolore, i diversi protagonisti che ad esso concorrono e che si modificano nel tempo, sia nella vestibolite sia nella associata dispareunia cronica nonché il progressivo viraggio del dolore da nocicettivo, indicatore di danno in corso da cui l’organismo dovrebbe cercare di sottrarsi, a neuropatico, in cui il dolore si genera da solo nelle vie e nei centri del dolore; aspetto questo del tutto peculiare nell’ambito delle diverse cause di dispareunia.
La VV è un’entità clinica caratterizzata da tre sintomi principe:
1) dolore acuto vestibolare ad ogni tentativo di penetrazione;
2) dolorabilità alla pressione localizzata al vestibolo vaginale. Il dolore è massimo alle 5 e alle 7 se si guarda l’entrata vaginale come il quadrante di un orologio;
3) eritema di vario grado limitato al vestibolo vaginale (Friedrich, 1987).
A questi sintomi va aggiunto il variabile grado di contrazione difensiva dell’elevatore dell’ano, che, se cronica, può originare una mialgia, una dolorabilità elettiva a livello dell’inserzione dell’elevatore sulla spina ischiatica.
Come malattia multisistemica, la VV coinvolge:
a) la mucosa del vestibolo vaginale (Friedrich, 1987; Baggish & Miklos, 1995), che diventa sede di un’intensa risposta infiammatoria mediata dal mastocita. Questa cellula, fino a pochi anni fa considerata la cenerentola della risposta immunitaria, appare oggi essere la grande regista degli scambi tra sistema nervoso e immunitario. Il mastocita iperattivo (up-regulated) produce in quantità aumentate chinine, sostanza P e altri mediatori dell’infiammazione, che causano edema, gonfiore e bruciore locale (Bohm-Starke et al., 1998, 1999, 2001; Graziottin & Brotto, 2003);
b) il sistema immunitario, in cui il mastocita gioca il ruolo principe. Esso produce infatti Nerve Growth Factor (NGF), il fattore di crescita dei nervi, scoperto da Rita Levi Montalcini, che può essere responsabile della proliferazione delle terminazioni nervose del dolore nell’area infiammata (Aloe et al., 1993; Bohm-Starke et al., 1998). Questa proliferazione, fino a dieci volte la norma (Bohm-Starke, 2001), è responsabile dell’iperalgesia riferita dalla donna: il tocco leggero viene percepito come insopportabile. Le fibre proliferano, inoltre, verso la superficie della mucosa: questo spiega il viraggio della sensazione da tattile a doloroso, con le caratteristiche del bruciore urente. Un fenomeno che viene definito “allodinìa”. In entrambi i casi la donna non “inventa” il dolore, che è invece espressione di ben precisi meccanismi nervosi e percettivi. Oltre alla proliferazione, è stata descritta anche una sensitizzazione, un aumento della responsività dei termocettori e dei nocicettori nella mucosa vestibolare (Bohm-Starke et al., 2001). Queste modificazioni biologiche delle fibre del dolore, istologicamente dimostrate, possono contribuire a ridurre la soglia periferica del dolore e ad aumentare la produzione di
segnali del dolore che dalla periferia salgono verso il cervello
. Non è chiaro il motivo per cui alcune donne tendano rapidamente ad avere una iper-responsività del mastocita agli stimoli infiammatori. Ricerche recentissime suggeriscono una vulnerabilità genetica, secondaria alle anomalie degli alleli che codificano, tra l’altro, l’interleuchina 1 beta (IL- 1beta), caratterizzata, inoltre, da minore produzione distrettuale di interferone (Andrew Goldstein, comunicazione personale, 2003);
c) il sistema nervoso, specie nelle vie e nei centri del dolore. Un aspetto peculiare della VV cronica, già sottolineato, è il viraggio del dolore da nocicettivo a neuropatico, un concetto familiare agli esperti del dolore, ma ancora poco conosciuto dagli specialisti di altra formazione (Bonica, 1990; Russo e Brose, 1998; Graziottin e Vincenti, 2002; Baron et al., 1999,2002). Questo significa che mentre agli inizi il dolore è un segnale autoprotettivo, di danno da cui il soggetto dovrebbe cercare di allontanarsi, diventa poi malattia per sé. L’incremento dei segnali del dolore, e la persistenza del loro arrivo al cervello, concorrono alla riduzione della soglia centrale del dolore (Pukall et al., 2002)
che è stata ben dimostrata. Non è ancora chiarito se questa riduzione sia presente prima della VV, costituendo un fattore di vulnerabilità, o sia conseguente alla cronicità del dolore. La persistenza dei segnali algici può attivare una sorta di autostrada del dolore, caratterizzata da vie polisinaptiche a bassa resistenza, in cui il segnale del dolore viaggia con velocità maggiore inondando il cervello e reclutando via via maggiori aree associative, in una sorta di “firing” crescente. Questo coinvolgimento può spiegare la crescente centralità del dolore nella vita delle persone affette da dolore cronico in generale, e da dispareunia cronica in particolare (Asmudson, 2002; Turk et al., 2002). Il coinvolgimento del lobo limbico può contribuire a spiegare la crescente risposta emotiva (affettiva nel linguaggio psichiatrico), caratterizzata da depressione anche severa. La persistenza del dolore può coinvolgere e up-regolare il sistema adrenergico, attivando le modificazioni neurovegetative (Baron et al., 1999, 2002) che possono concorrere a:
• iperpercezione del dolore, con crescenti reazioni d’ansia (Asmudson, 2002; Turk et al., 2002);
• un atteggiamento muscolare e posturale generale di “difesa” (come nel vaginismo, che condivide questa contrazione difensiva sia con la VV grave sia con la dispareunia intensa, anche di diversa eziologia) (Graziottin, 2001, 2004a);
• modificazioni nella soglia sistemica del dolore (Pukall et al., 2002);
d) il sistema muscolare: con meccanismo universale negli esseri viventi dotati di muscoli, il dolore usualmente attiva la contrazione difensiva nell’area dolente, per proteggere i tessuti da ulteriore trauma e dolore. Nel pavimento pelvico, la contrazione difensiva dell’elevatore dell’ano, se persistente in risposta alla VV e al dolore, può dal luogo ad una franca mialgia (De Lancey et al., 1993; Glazer et al., 1995; Graziottin & Castoldi, 1999; Graziottin, 2001; McKay et al., 2001). La contrazione difensiva dell’elevatore è responsabile della dolorabilità mediovaginale, che può essere evocata con una leggera pressione del dito indice all’inserzione dell’elevatore sulla spina, bilateralmente. Si parla di “tender points” di punti di dolorabilità localizzata, se il dolore rimane limitato alla sede di pressione. Si parla invece di “trigger points”, se il dolore dal sito di pressione si irradia alla pelvi o ai genitali esterni (Travell & Simons, 1983). La contrazione difensiva dell’elevatore può essere presente fin dall’inizio della vita sessuale, in tal caso in comorbidità con il vaginismo, o acquisita, in risposta al persistente dolore introitale e alla dispareunia.
La contrazione è inoltre responsabile del restringimento dell’introito, che rende la mucosa più vulnerabile alle microabrazioni del coito. Evento più probabile se la lubrificazione è scarsa o assente, a causa del dolore, e/o dello scarso desiderio, e/o della scarsa eccitazione mentale e genitale spesso copresenti;
e) il sistema vascolare, del pari ben attivato: l’eritema vestibolare è epifenomeno della vasodilatazione superficiale mediata dal peptide correlato al gene della calcitonina (Calcitonin Gene-related Peptide) (Bohm-Starke et al., 1999) liberato dai nocicettori C meccanosensibili,
che può causare vasodilatazione e picchi di dolore riflessi anche a livelli molto bassi di attività.
[Graziottin, grassetti e colori di A. Blanchett]


Ultima modifica di Aida il Mer 02 Mag 2012, 00:01, modificato 3 volte
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Re: Dispareunìa • VULVODINIA.INFO

il Mar 26 Ott 2010, 12:54
SEMEIOLOGIA DELLA DISPAREUNIA
Sede e caratteristiche del dolore, e caratteristiche di comparsa del medesimo, sono i fattori predittivi più importanti della eziologia organica della dispareunia, come già anticipato (Meana et al., 1997a, b, 1998). Ciò conferma quanto un’anamnesi accurata ed un esame obiettivo attento a diagnosticare e descrivere accuratamente la “mappa del dolore” (Graziottin, 2001, 2003, 2004a, b) siano strumenti ineludibili per una presa in cura davvero terapeutica della donna e del suo disturbo. Il ginecologo è in assoluto il medico con la maggiore competenza per diagnosticare accuratamente l’eziologia organica della dispareunia, purché tratti questo disturbo con lo stesso rigore diagnostico e la stessa attenzione semeiologica e clinica che dedica ad altre patologie.
Un’accurata anamnesi, dinamicamente integrata con l’esame obiettivo, deve indagare:
1) dove la signora prova dolore, esaminando con cura i possibili punti di dolore in sede:
• introitale: da vestibolite, vaginismo, iperalgesia neurogena del pudendo, cicatrici episiotomiche retraenti, esiti iatrogeni di chirurgia vaginale (colpoplastica iperzelante), vulvodinìa (Friedrich, 1987; McKay, 1992; Berg e ron et al., 1997; Graziottin, 2001b). Nella dispareunia associata a vestibolite, il dolore introitale è riportato nel 75,8% delle nostre pazienti, il medio-vaginale nel 56,45% e il profondo nel 16, 12% (Graziottin et al., 2001c);
• medio vaginale-laterale: da ipertono dell’elevatore fino a mialgia con tender e/o trigger points (De Lancey et al., 1993, Graziottin, 2001, 2004). Un dolore mialgico con tender points è stato diagnosticato nel 66,12% delle nostre pazienti con dispareunia e VV. (Graziottin et al., 2001d);
• medio vaginale-anteriore: da cistalgia, trigonite, uretrite (O’Connell et al., 1998; Graziottin, 2001). Il dolore sulla parete vaginale anteriore, in corrispondenza della zona trigonale e uretrale, è stato evocato con la palpazione nel 20,96% delle pazienti con VV (Graziottin et al., 2001d);
• introitale e mediovaginale posteriore: da ragadi, esiti iatrogeni di emorroidectomia, anismo (Wesselmman et al., 1997);
• vaginale profonda: da endometriosi, PID, dolori riferiti mialgici, etc.);
2) l’intensità del dolore, valutato mediante scala analogica da zero a 10 (il peggior dolore mai avvertito) riportandolo in cartella con le indicazioni numeriche di intensità, nei punti di maggiore dolorabilità (per esempio, alle 5 e alle 7, all’introito, nella VV e mediovaginali
laterali, bilateralmente, in caso di mialgia associata). Questo permette di monitorare nel tempo l’andamento della sensibilità algica. Può essere utile suggerire alla donna di tenere un diario del dolore, in particolare quando vengono riferite esacerbazioni della dispareunia in fase premestruale (come succede in un sottogruppo di pazienti affette da VV).
3) quando prova dolore: se al momento dell’inizio della penetrazione (tutte le cause di dolore introitale summenzionate), durante la penetrazione (mialgia dell’elevatore) o a penetrazione completa (verificare anche cause profonde di dispareunia e qualità dell’eccitazione);
4) quanto a lungo prova dolore: se solo durante il coito oppure anche dopo il rapporto, fino a due, tre giorni dopo o più. Sintomo che, insieme alla sede introitale del dolore, suggerisce immediatamente la presenza di vestibolite vulvare, a genesi molteplice: infettiva
– da candida e/o vaginosi batterica inclusa gardnerella; meccanica, da microtrauma coitale, in caso di secchezza vaginale e/o ipertono; da ipertono elevatore; psicosessuale
– da blocco riflesso della lubrificazione a causa del dolore e/o della fobia associata all’idea della penetrazione, cui può essere associata una risposta difensiva generale sistemica, se la dispareunia è associata a vaginismo;
5) quali sono i sintomi associati: a) urinari (dal bisogno di urinare dopo il rapporto, riferito dall’80% delle donne, (Meana et al., 1998; Bergeron et al., 1997) ai sintomi uretralgici o cistitici riferiti nel 38% dei nostri casi (Graziottin et al., 2001d); b) intolleranza alla frizione sui vestiti o stimolazioni manuali durante il petting (nel 56% dei nostri casi) (Graziottin et al., 2001d); c) intolleranza all’inserimento di un tampone per la protezione intima mestruale (nel 43% dei nostri casi) (Graziottin et al., 2001d); d) comparsa di dolore con le stesse caratteristiche della dispareunia durante la visita ginecologica (90% dei casi) che rappresenta quindi uno strumento diagnostico prezioso nella maggioranza
delle pazienti.
L’esame obiettivo, finalizzato a riconoscere la “mappa del dolore” quantizzando l’intensità del medesimo in ogni punto, consente di completare la diagnosi e di definire l’eziologia, la prognosi e la terapia della dispareunia.
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Dispareunìa

il Sab 20 Nov 2010, 10:15
What causes painful sex (dyspareunia)?

Painful sex is a very distressing problem, which may have dire effects on relationships with partners. As a result of intercourse difficulties couples sometimes split up because of it.

Emotions and self-esteem are likely to suffer
Two types of painful sex relating to their site are recognised - superficial dyspareunia and deep dyspareunia. Sometimes there may be more than one causative factor involved.
Superficial dyspareunia
Superficial dyspareunia is pain during sex associated with problems around the entrance to the vagina. It may be due to:-
vulval problems - vulvitis - vulvodynia (1) including genital herpes sores and inflamed genital warts
vestibulitis (13)
vaginal problems such as vaginitis (vaginal infections). A foreign body such as a forgotten tampon will cause discharge and inflamation
vaginismus where there is tension or spasm of the muscles around the vaginal entrance.

This may be associated with a physical cause for the pain and emotional factors but can arise from sexual assault and perhaps rape.

The spasm may be such that the couple believe that there is an obstruction requiring surgical correction. Sometimes there is deeper pain and vaginismus is a protective mechanism. More frequently there is no disease but a functional problem due to an earlier sexual encounter, fear of pregnancy or inadequate arousal.
painful scar tissue following episiotomy or a vaginal tear injury during childbirth
bruising - haematoma
Deep dyspareunia is pain deep inside the vagina and pelvis.

The causes of deep painful sex include:

endometriosis (18)
fibroids
pelvic inflammatory disease - PID (Q 20.2).
local inflammation within the womb (endometritis) may be due to an intrauterine contraceptive device or infection after childbirth or a miscarriage. The womb is tender to touch.
ovarian cysts (8)
misplaced ovary - for example if the ovaries are conserved at hysterectomy, they may be trapped low in the pelvis
ectopic pregnancy (Q12.23) - although this is not the usual presenting symptom.
when the ovaries are conserved at hysterectomy (hysterectomy), they may become stuck in adhesions near the vault of the vagina resulting in painful sex.
atrophic vaginitis - oestrogen levels fall at the menopause leading to vaginal dryness and reduced natural lubrication
cancer in the genital tract can be an common cause for painful intercourse
non gynaecological conditions.

The urethra and bladder are close to the front wall of the vagina and the rectum, lower colon and small bowel are behind. Disease in these organs, including 
irritable bowel syndrome (34), may cause pain during intercourse. Bowel symptoms together with painful sex may alert the clinician to this diagnosis.
bladder infections, cystitis, urinary tract infection
urethral caruncle
The majority of women presenting with deep painful sex and pelvic pain will have no detectable disease. During sexual arousal (foreplay) the inner two thirds of the vagina expands and the uterus, ovaries and Fallopian tubes are lifted up. If arousal is not complete deep penetration can cause pain.
Diagnosis of the Cause of Painful sex

The story, vaginal and pelvice examination findings and appropriate investigations will indicate the underlying cause of the problem.

Some doctors have a special interest in caring for patients with sexually related problems.

How can painful sexual intercourse (dyspareunia) be treated?

Painful sex may result in apareunia (love-making has stopped or never commenced) and relationships may be put in jeopardy.

Painful sex and reduced libido are about the most sensitive of symptoms that a woman may experience and support and understanding are essential.

If a psychological or marital problem is suspected an appropriate counsellor or psychiatrist may be required to provide support.

When a specific cause is found appropriate treatment can be instituted.

Sometimes pelvic congestion may occur if there has been a high degree of arousal but no orgasm.

Lubricants, such as KY jelly may help when natural lubrication is inadequate. Vaginal moisturizers such as Rephresh may also help.

Local trauma (physical damage) either arising from childbirth or from injudicious sexual activity will usually heal with time. Sometimes healing tissue (granulation) may require cauterisation with a silver nitrate stick in the clinic (this is not painful).

Infections, such as:
such as a folliculitis (a boil),
candida / thrush (Q 22. 6) or
trichomonas (vaginal infections)





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Differenza dispareunìa-vaginismo-vulvodinìa

il Dom 21 Nov 2010, 07:57
La dispareunia, ossia il dolore sessuale femminile, è una patologia di cui ne soffre il 15% delle donne in età fertile e circa il 44% di quelle in menopausa. In base a recenti studi occorrono circa 6/7 anni prima di arrivare a una diagnosi. In questo articolo verranno analizzate le cause, la sintomatologia con relativa diagnosi e terapia sia della dispareunia che del vaginismo.

Dispareunia
La dispareunia è la presenza di dolore che compare durante il rapporto sessuale, senza contrazione vulvare, da distinguere dal vaginismo, dove il rapporto sessuale è impossibile.
Spesso il problema di “sentire dolore” e quindi di non aver desiderio di rapporti sessuali da parte della donna non sempre viene riferita al ginecologo, ma  la problematica investe il medico di medicina generale, lo psicologo o il sessuologo.    

Diagnosi
Per arrivare ad una corretta diagnosi è importante eseguire un’attenta anamnesi.
Talora alcuni sintomi si manifestano già in età infantile (come la stipsi cronica o i disturbi minzionali), vi può essere difficoltà ad inserire il tampone interno in occasione della mestruazione, talora dovuta ad ipertono muscolare o ad un imene stretto o rigido.

La dispareunia puo’ essere permanente, ossia manifestarsi in occasione di tutti i rapporti sessuali, ovvero occasionale, manifestandosi solo in alcune posizioni o periodi del ciclo o variando partner.

Può essere superficiale (dolore localizzato all’ingresso della vagina), profondo (localizzato sul fondo vaginale), totale (interessando l’intera vagina).

La dispareunia può essere primaria, quando compare con il primo rapporto sessuale, o secondaria, se si manifesta dopo un particolare rapporto sessuale o circostanza.
Può essere inoltre improvvisa, quando si manifesta all’inizio del coito e scompare alla fine, o ritardata, quando si manifesta dopo il rapporto sessuale.
E’ molto importante l’esame clinico che dovrà essere il più accurato possibile nei vari distretti dell’apparato genitale femminile.

Vulva: eventuale ipoplasia o lacerazioni
Perineo: eventuali cicatrici perineali doloranti
Vagina: episiorrafia, ossia la sutura dell’episiotomia, può risultare dolorosa determinando un restringimento dell’introito vaginale e bisognerà verificare eventuali infezioni pregresse della stessa. Eventuali infezioni andranno diagnosticate tramite paptest o tampone vaginale.
Collo dell’utero: evidenziare l’eventuale ipertrofia o la presenza di cicatrici post-partum.

Se dislocato in modo anomalo, verificare se vi sia una condizione di retroversione uterina fissa e dolorosa.

E’ importante valutare la mobilità del collo dell’utero e se questa manovra evochi dolore simile a quello che si verifica durante il rapporto. In caso di positività bisognerà sospettare una causa organica della dispareunia.

Utero e annessi: con la palpazione bimanuale si preciseranno le caratteristiche relative a volume, consistenza e mobilità.

Le cause
Le cause possono essere organiche o psicogene.

Cause organiche
All’inizio dell’attività sessuale può esservi stata una deflorazione complicata o eccessivamente dolorosa con propagazione alla vagina, piccole labbra e/o successiva infezione.
Vi può essere la presenza di un diaframma vaginale (anomalia anatomica) che rende l’introito eccessivamente stretto.  
Durante il periodo fertile si possono verificare fenomeni infiammatori (vaginiti da Candida, Trichomonas o altri germi) che determinano successiva difficoltà a riprendere i normali rapporti sessuali. In questo caso la dispareunia è di solito superficiale e totale.
Se vi è un interessamento delle strutture legamentose interne, di solito di natura ostetrica post-partum, il dolore risulterà profondo e permanente.
L’endometriosi pelvica determina dispareunia associata a dismenorrea tipica della sindrome.
La distrofia ovarica macropolicistica, con aumento del volume ovarico, puo’ determinare una dispareunia profonda.

La dispareunia post-partum puo’ essere conseguenza di cicatrici e stenosi vulvare dovute a sutura dell’episiotomia.

In menopausa la causa piu’ frequente di dispareunia e’ l’atrofia della mucosa vulvovaginale per carenza di estrogeni.

Cause psicogene
Le cause psicogene molto spesso sono simili a quelle che si verificano in caso di vaginismo

Vaginismo
E’ rappresentato da una contrazione involontaria dei muscoli elevatore dell’ano e perineali (bulbo-cavernoso) che rendono impossibile la penetrazione.
Il vaginismo può essere primario, ossia non e’ riconducibile a nessuna causa, o secondario rispetto a cause di natura ostetrica post-partum, chirurgiche o infettive.
Il vaginismo primario è quello più frequente. Eliminando le cause organiche (imene stretto, diaframma vaginale, agenesia vaginale) e infettive, la componente psicologica in questo caso è la più importante.

Alla base vi possono essere reazioni fobiche e conflitti ansiosi relativamente al rapporto sessuale, ostilità verso un partner in particolare o verso l’uomo in generale ovvero verso la sessualità.
Vi può essere paura e ansia legata al rapporto sessuale. In alcuni casi si dovrà indagare se vi sono state aggressioni reali o fantasticate, comportamenti educativi materni o familiari che possano aver condizionato la paziente. Spesso vi è una completa assenza di conoscenza del proprio apparato genitale e della propria fisiologia.

Terapia
La terapia della dispareunia e del vaginismo spesso coincide e verrà schematicamente riassunta per entrambe.
Nei casi di alterazioni organiche si ricorrerà a tecniche chirurgiche di correzione.
Nei casi di natura infettiva si tenterà una terapia medica mirante a curare l’infezione che ha scatenato la sintomatologia.
Per l’endometriosi o la distrofia ovarica macropolicistica, la terapia sarà quella relativa alla patologia associata.

In menopausa, la terapia sostitutiva o la somministrazione locale di prodotti contenenti estrogeni potrà alleviare la sintomatologia.

Più complessa diventa la terapia psicologica, laddove le cause di dispareunia e vaginismo siano di tipo psichico.

L’obiettivo è quello di riconquistare il controllo dei muscoli perivaginali con esercizi di rilassamento muscolare. Può essere utile la dimostrazione con esame fisico dell’esistenza di una contrattura e della sua involontarietà che dimostri l’assenza di cause organiche e quindi l’intervento di fattori psicologici.

Si cercherà di portare la paziente a conoscere il proprio corpo ed apparato genitale con l’introduzione delle dita o di dilatatori vaginali. Successivamente si potrà ammettere il partner e tentare da parte di quest’ultimo una penetrazione prima con le dita poi con il pene.

L’intervento dello psicologo sarà destinato ai casi piu’ complicati in cui la componente psicologica e’ determinante.

Alcuni consigli pratici per chi soffre di questi disturbi: preferire la gonna rispetto ai pantaloni attillati, indossare biancheria intima in cotone, evitare detergenti aggressivi o profumati; in caso di “vulvodinia”, ossia dolore cronico in regione vulvare, evitare esercizi fisici che comportano uno sfregamento delle parti intime (ad esempio l’andare molto spesso in bicicletta).
   
http://www.marcellosergio.it/articoli/dispareunia-e-vaginismo/




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Link alle schede della prof. Graziottin

il Sab 05 Mar 2011, 01:35




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